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MTL100-05_C-OG-SFIN-D-16-001-003

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A scanned blank form titled "Déplacements ponctuels - Suivi du kilométrage" with the City of Montréal logo at the top left and "Annexe E" at the top right. The form is a printed table with columns for date, departure address, arrival address, reason, kilometres and total, with a mileage rate schedule and signature, date and account-coding fields below. A footnote at the bottom reads that approval of the reimbursement request will be done electronically by the authorized person.Described automatically by a vision model; may contain mistakes.
Text in the image
MontréalANNEXE EDÉPLACEMENTS PONCTUELS - SUIVI DU KILOMÉTRAGEConformément à l'encadrement administratif : « Déplacements s/s demande de l'employeur et dépenses afférentes - DIRECTIVE »Pour le mois de :DateTotal du kilométrageJusqu'à un maximum de 320 km :Plus de 320 km jusqu'à un maximum de 1280 km :Pour tout kilomètre additionnel à 1280 km :Sous-totalTotalREQUÉRANTSIGNATURE DU REQUÉRANT :DATE :BÉNÉFICIAIRESIGNATURE DU BÉNÉFICIAIRE :* L'APPROBATION DE CETTE DEMANDE DE REMBOURSEMENT SE FERA ÉLECTRONIQUEMENT PAR LA PERSONNE AUTORISÉERead automatically; may contain mistakes.
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