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MTL100-05_C-RH-SCH-P-11-002-002

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A printed form titled in French as an exposure report for professional exposure to biological fluids, headed with the Montréal city logo at top left and with a grid of fill-in fields. The form is addressed to the treating physician for an emergency at the hospital and has sections for the exposure's characteristics, the source of the fluid, and disinfection measures, each with blank lines and tick boxes. It is a black-and-white scanned text document with mostly empty fields.Described automatically by a vision model; may contain mistakes.
Text in the image
MontréalExposition professionnelleà des liquides biologiquesJourMoisAnnéeAu médecin traitant de l'urgence de l'hôpitalNom de l'employé(e) :Matricule :Date de l'exposition :A- Caractérisation de l'expositionPrésence de liquide :Injection de liquide :Distribution : Original à l'employé pour son médecinTransmettre à une vigie sanitaire de santéOccupation :Heure :Date de la consultation :Piqûre d'aiguilleType d'aiguille (creuse ou non calibré) :Profondeur et site de la piqûre :sur l'aiguilledans l'aiguilledans la seringueouinonne sait pasCoupureExposition par contact sur une muqueuse ou une peau non saineQuantité et sorte de liquide impliqué :Durée du contact :Surface touchée :MorsurePrésence de sang provenant de la bouche de l'agresseur :Présence de peau ou plaie ouverte chez l'employé(e) :B- Mesures de décontamination prisesLavage à grande eauSaignement de la plaieLavage au savon ou à l'eau de javelAutre(s) :C- Caractérisation de la sourceSource inconnueSource connueJamaisTransfusion sanguine avant 1990Hépatite A C B C D Non A C Non B CHandicapé mental ou patient institutionnaliséMaladie hépatique chronique ou aiguëToxicomaneHIV positifComportement sexuel à risque élevéHémophiliqueRead automatically; may contain mistakes.
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2026-10-16T15:48:21Z · source datestamp n/a · ead

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